Thrombectomy ist eine revolutionäre Schlaganfall-Behandlung, bei der der säumige Gerinnsel ist buchstäblich ausgesaugt und das Gehirn des Patienten. Ich trat meine erste thrombectomy in 2006, aber ich erinnere mich als ob es gestern war. Ich arbeitete als Assistenzarzt in der Katheter-Labor („cathlab“) an der Universität des Saarlandes Klinik in Deutschland, wenn ein Anruf kam von Professor Klaus Fassbender, Leiter der Abteilung für Neurologie. Er erzählte mir, dass eine 42-jährige Soldat hatte nur zugelassen, leidet an einem schweren Schlaganfall.
„Er kann nicht sprechen oder bewegen, seinen rechten arm oder Bein,“ Faßbender sagte.
Der Soldat, der ein leidenschaftlicher marathon-Läufer, war zusammengebrochen zu Hause. Seine Frau brachte ihn ins Krankenhaus, wo er gegeben wurde die clot-busting Drogen -, RT-PA. Obwohl das Medikament verabreicht wurde kritisch in der Goldenen Stunde nach Beginn des Anschlags, es hatte nicht geholfen.
„Haben Sie nicht das neue Gerät, das der Staubsauger für das Gehirn?“ Fassbender gefragt. „Kannst du nicht, ihn zu retten?“
„Ich bin mir nicht sicher. Es ist nie versucht worden, in Europa. Es hat nicht sogar ein CE-Zeichen noch“, sagte ich, bezogen auf die Zulassung für medizinische Geräte, bevor Sie verwendet werden können in der europäischen Union. „Aber wir werden sehen, ob wir ihn anmelden konnten, auf die trial-and-give it a go.“
„Perfekt. Wir bringen den Patienten nach unten zu der cathlab,“ Faßbender sagte. „Und, übrigens, Sie müssen Englisch sprechen, um seine Frau. Sie ist Amerikanerin.“ Toll, dachte ich. Genau das was ich brauche. Ich hatte gehört, dass die Amerikaner sind sehr viel häufiger zu Klagen Ihre ärzte, wenn Behandlungen nicht gehen zu planen.
Ein paar Minuten später, der Soldat, seine Frau konfrontiert mich. Sie wollte wissen, ob das Gerät waren wir vorschlagen, zu verwenden, entfernen Sie das Gerinnsel sich von Ihrem Mann das Gehirn hatte gewesen genehmigte durch die US Food and Drug Administration (FDA). Ich sagte Ihr, es war nicht einmal das CE-Zeichen. Es war Teil der Prüfung, vor der ich beteiligt war. Aber ich sagte, Sie könnte sprechen Sie mit dem Erfinder des Gerätes für den Rat, während wir führten das Verfahren.
Sie stimmte.
Wir machte einen kleinen Einschnitt in der Nähe des Patienten in der Leistengegend und fed einen Katheter entlang der aorta in die Halsschlagader in den Hals. Dann stellten wir die Saug-Katheter (der „Staubsauger“), die eingezogen wurde, können innerhalb eines größeren Katheters. Mit Hilfe eines führungsdrahtes, wir manövrieren Sie die Saug-Katheter in das Gehirn, bis er direkt vor den thrombus (Blutgerinnsel) , war die Blockierung der mittleren hirnarterie, die ein großes Blutgefäß im Gehirn.
Am Anfang waren wir ängstlich, weil wir nicht wissen, ob es möglich war, um durch einen Katheter, der in dieser Größe in eine zerebrale Arterie. Aber nun waren wir da, vor dem thrombus.
Jeder im Raum hatte Ihre Finger gekreuzt. Wir drücken der-Taste, um die Saug-Gerät auf. Auf den ersten, es ist nichts passiert. Dann plötzlich der Klumpen war, zog in die Röhre und dann Blut begann durch kommen. Wir wussten, dass wir etwas geöffnet, so dass wir injiziert ein Kontrast Farbstoff in die Blutgefäße über Katheter, um eine bessere Sicht von der Durchleuchtung (medical imaging, zeigt eine kontinuierliche X-ray-Bild auf einem monitor). Alles klar war. Wir konnten es nicht glauben.
Wir waren immer noch die Konzentration auf die erstaunliche Fluoroskopie-Bilder, wenn wir abgelenkt wurden durch die Patienten; er winkte, und fragte, ob wir waren noch nicht fertig. Der patient war fast tot, von einer minute, und in der nächsten minute wieder vollständig erholt, mit all seinen Symptomen Umgekehrt. Wir konnten nicht glauben, wie schnell die änderung stattgefunden hat. Wir waren ekstatisch.
Wir führten das Verfahren am Dienstag. Entlassung des Patienten, sich am Donnerstag, gegen den Willen der ärzte, und absolvierte den marathon am Samstag.
Diese Art von Hirninfarkt, wo eine große Blutgefäß blockiert ist durch ein Blutgerinnsel, werden die Ergebnisse in einem vegetativen Zustand oder Tod etwa 60% der Zeit. Für die glücklichen, die Wiederherstellung ist langsam, mühsam und teilweise. Aber wir haben jetzt eine leistungsstarke neue Waffe in unserem arsenal: thrombectomy.
Heute, rund 10,200 thrombectomies werden durchgeführt in den USA, 7.500 in Deutschland und 3.500 in Frankreich. Aber in Großbritannien nur 600 thrombectomies werden jedes Jahr durchgeführt.
Zu sehen, der Klumpen
Über 15 Millionen Menschen weltweit einen Schlaganfall jedes Jahr und 5,8 Millionen Menschen sterben daran. Es ist eine der größten Ursachen von Behinderung.
Es gibt zwei Arten von Strichen: hämorrhagischen Schlaganfall, wo es zu Blutungen im Gehirn und den ischämischen Schlaganfall, wo eine Arterie liefert Blut an das Gehirn blockiert wird, was zu dauerhaften Schäden an Hirngewebe.
Etwa 80% der Schlaganfälle sind ischämische Schlaganfälle. Bis vor ein paar Jahren, die einzige Behandlung für ischämischen Schlaganfall Thrombolyse. Dies ist, wo eine Klumpen-sprengende Droge geliefert wird auf der Website der Hub über einen Katheter in einem Versuch zur Auflösung des thrombus. Thrombolyse tendenziell nur für kleinere Klumpen.
Thrombectomy ist effektiver bei der Behandlung von größeren Klumpen.
Wenn jemand ein Blutgerinnsel im Gehirn, wissen wir nicht, ob es ein weißes Gerinnsel von atherosklerotischen plaques in Blutgefäßen oder ein rotes Gerinnsel aus dem Herzen. Man kann nie zu berühren, ein Klumpen, oder sehen, was es ist, aber mit thrombectomy Sie tun.
Der Klumpen in unserer ersten Patientin, die amerikanischen Soldaten, war glänzend gelb. Wir schickten die erbsengroße thrombus an der Abteilung Histologie, die bestätigt, dass es reines Fett.
Diese Art der Gerinnsel ist sehr ungewöhnlich. Wir später entdeckt, dass der patient hatte ein problem mit seinem lymphgang. Eine Rolle, die das lymphatische system absorbiert Fette und transportieren Sie in den venösen Blutkreislauf, sondern in die Patienten, die Fette transportiert wurden, zu seinem Herzen. Und aus seinem Herzen, ein dicker Klumpen gepumpt wurde, in sein Gehirn.
Gerinnungshemmende Medikamente wie warfarin, die verhindern, dass die Bildung von Blutgerinnseln im Herzen, haben keine Wirkung auf diese Art von Klumpen.
Vor thrombectomy, hatten wir keine Möglichkeit zu wissen, welche Art von Blutgerinnsel einen Schlaganfall-Patienten hatte. Jetzt können wir oft sehen, wo der Klumpen ist aus und wir können Ihnen das Medikament zu. Ohne dieses wissen, unsere erste Patientin gewesen wäre, auf eine hoch-Dosis Blutverdünner für den rest seines Lebens, leiden unter den Nebenwirkungen, wie Blutergüsse, übelkeit, Erbrechen und Magenschmerzen, aber ohne nutzen.
Kinder können gerettet werden, zu
In unserem ersten Jahr zu tun, thrombectomies bei Saarland University Hospital, führten wir über 100 Verfahren, einschließlich Kinder. In der Regel werden Kinder ausgeschlossen, von Schlaganfall-Studien, da es sehr teuer zu bekommen, die Zulassung für ein neues Medikament oder Gerät in Kinder. Aber wenn Sie haben eine potenziell lebensrettende Behandlung, und es gibt keine andere Möglichkeit, tun, was Sie tun: behandeln oder nicht behandeln?
Mein erstes Kind patient war ein junge von ungefähr acht Jahre alt. Er war in einem schlechten Weg. Drei seiner Arterien blockiert wurden: ein Halsschlagader (carotis), der mittleren zerebralen Arterie und die Arterie, die Blut versorgt den gesamten vorderen Teil des Gehirns, die Arteria cerebri anterior.
Sein Schlaganfall war nicht sofort diagnostiziert – die meisten Menschen Ahnen nicht Schlaganfall bei Kindern – so kam er nur, um uns drei Stunden nach seinem Schlaganfall begonnen hatte, und er war stark Behinderte. Aber, nach der Behandlung, machte er eine gute Erholung.
Natürlich thrombectomies sind nicht für alle Arten des Schlaganfalls. Sie profitieren vor allem Patienten mit einem großen Blutgerinnsel in einem der Haupt-Arterien, ernähren das Gehirn. Etwa 10-20% der Patienten mit ischämischen Schlaganfall davon profitieren könnten, thrombectomy, und etwa die Hälfte der Menschen, die behandelt werden, stellen eine ausgezeichnete Erholung.
Dass es sich um Großbritannien
Im Jahr 2013 zog ich nach Southend-on-Sea in Essex, England, speziell zu set-up eine interventionelle Schlaganfall-service in a district general hospital. Es war ein bisschen ein experiment, um zu sehen, ob es möglich wäre, zu trainieren, ein Kardiologe, um die Prozedur auszuführen, da das Krankenhaus nicht über eine Neuroradiologie-team. (Thrombectomy erfolgt in der Regel durch einen Spezialisten genannt ein interventionellen neuroradiologist, aber die Kardiologen sind auch erfahren in der Arbeit mit kleinen Blutgefäßen.)
Das management-team bei Southend University Hospital ist bestrebt, die Einrichtung einer thrombectomy-Einheit. Sie hatte gespürt, dass dieses neue Verfahren war eine große Sache, obwohl es keine solide Evidenz aus randomisierten, kontrollierten Studien bestätigen Ihre Vermutung. Aber sind Sie ein zukunftsweisendes Krankenhaus – Sie gehörten zu den ersten Krankenhäusern zum Einsatz der Thrombolyse in England.
Ich erhielt die Einladung, ich wusste gar nicht, wo Southend war – ich hatte zu schauen, es auf einer Karte. Und dann Las ich über die anderen Dinge, die das kleine Krankenhaus getan hatte, und Ihre große motivation, das beste zu tun für Ihre Patienten, und ich wusste, dass dies für mich war.
Unsere erste patient war eine junge Frau. Ich erhielt eine SMS um zwei Uhr in der früh zu sagen, Sie war in das Krankenhaus gebracht. Dies war das team der ersten tatsächlichen thrombectomy Patienten. Bis dahin hatten wir nur die Technik auf einem simulator. Zu meiner überraschung, als ich im Krankenhaus eintraf, das ganze team war da, warten, um zu beginnen. Jeder hatte es für die Ausbildung gekommen ist, freiwillig; alle wollten Sie sehen, die Behandlung und sehen, ob es geklappt hat.
Die Behandlung war ein Erfolg. Innerhalb von zehn Minuten, der patient war wach und in der Lage zu sprechen, aber ich war nicht glücklich mit Ihr Rede.
„Ich glaube, Ihre Rede ist ein bisschen anders“, sagte ich. „Merken Sie es?“
„Es ist wahrscheinlich, weil ich deutscher bin,“ der patient sagte.
Es war nichts falsch mit Ihr Rede, Sie hatte einen Akzent.
Wir lachten über dies und begann den Chat in Deutsch.
Die Kosten, nichts zu tun
Im Jahr 2014 führte ich eine Studie in Großbritannien, die Untersuchung der Ergebnisse von schweren Schlaganfall-Patienten waren unbehandelt. Ich fand, dass 60% der Patienten, die starben oder wurden schwer Behinderten als Folge von nicht in Behandlung. Über 80% der Patienten hatten ein schlechtes Ergebnis.
Die meisten schweren Fällen – die Patienten mit den schlechtesten Ergebnissen – sind diejenigen, die profitieren am meisten von thrombectomy. Wenn man es von einem health economics Standpunkt, dass diese Patienten Kosten Hunderte von tausenden von Pfund pro Jahr, jedes Jahr werden Sie lebendig. Und das ohne factoring in die Qualen für die Familie und die Katastrophe für den Patienten selbst.
Schlaganfall passiert nicht nur in der alte – meine jüngste Schlaganfall-Patienten war zwei-und-ein-halb Jahre alt. Und, natürlich, je länger Sie Leben, je mehr Sie Kosten. In Bezug auf Verlust von Produktivität, ist es ungefähr £100.000 pro Jahr, und die Kosten sogar noch höher, wenn der patient an ein Beatmungsgerät.
Unsere zweite thrombectomy Patienten bei Southend hatte eine Okklusion der Arteria basilaris, die Arterie, versorgt den Hirnstamm. In dieser Ader, die Erfolgsquote für die Eröffnung des clot-busting Drogen nur etwa 4% beträgt. Diese Patienten entweder sterben, weil die Arterie umfasst den Hirnstamm und Atmung funktionieren, oder Sie etwas haben, das ist wohl schlimmer als der Tod: locked-in-Syndrom.
Locked-in-Syndrom bedeutet, Sie sind wach, aber Sie kann nicht atmen, und Sie können nicht kommunizieren. Die einzige Sache, die Sie tun können, manchmal ist blinken. Dieser patient konnte nur bewegen Sie Ihre Augen von Seite zu Seite – auch nicht von oben bis unten. Das war die einzige Funktion Ihrer Hirnstamm, das blieb.
Als Sie zu uns kam, war Sie im Koma und musste einen Schlauch für die Atmung eingesetzt. Wir zwangsernährten Sie und öffnete dann Ihre blockierten Gefäß mit thrombectomy. Als das Schiff war jetzt offen, der Anästhesist sagte: „Lasst uns sehen, ob wir Ihr aufwachen und sehen, wenn Sie atmen können, auf Ihre eigenen.“
Wir nahmen den Schlauch für die Atmung aus, Sie wachte auf und sagte: „Mein Hals tut weh. Kann ich etwas Tee?“
Wir entlassen drei Tage später. Ohne die thrombectomy, Sie hätte in einem locked-in-Zustand. Stattdessen ging Sie nach Hause in den gleichen Zustand Sie gewesen war, bevor der Strich.
Was war wirklich bewegend war Ihr Enkel. Wenn Sie kamen, um dem Bett eine kleine Enkelin sah mich mit Ihren großen, braunen Augen an und sagte: „Du bist mein held. Sie gespeichert mein nan.“
Services in Großbritannien bleiben lückenhaft
Trotz der lebensverändernden Vorteile des Verfahrens, es sind nur 22 Zentren in Großbritannien, die es ausführen. Einer von Ihnen ist Southend-on-Sea, wo die Prozedur ausgeführt wurde, seit 2013. Wir sind derzeit die einzige district general hospital in Großbritannien bieten eine thrombectomy-service.
Obwohl der NHS England hat sich verpflichtet, die Einrichtung thrombectomy-Zentren, die in Großbritannien noch weit hinter Ländern wie Deutschland und den USA. Der Grund dafür, dass so ein Nachzügler könnte etwas damit zu tun haben Anreize. Deutschen Krankenhäusern erstattet werden rund 15.000 Euro für jeden einzelnen Patienten behandelt. Und in den USA, die Krankenversicherung zahlt das Krankenhaus über US$25,600 pro patient. So ist der Anreiz, einen Patienten zu behandeln, ist viel höher als in Großbritannien, wo die Behandlung gesehen wird rein als Sie Kosten, indem Sie die klinische Inbetriebnahme Gruppen, die NHS-Organisationen verantwortlich für die Inbetriebnahme der Gesundheitsversorgung in Ihrer Region
In einer Anstrengung, um mehr Schlaganfall-Patienten profitieren von der Behandlung, ttreatment, des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat vor kurzem angekündigt, dass es die Verlängerung des förderzeitraums für thrombectomy von 12 Stunden auf 24 Stunden. Paul Chrisp, Direktor für das Zentrum für Leitlinien in NIZZA, sagte: „Neue Beweise zeigen, dass die Verlängerung des förderzeitraums von thrombectomy auf bis zu 24 Stunden können sehr kostengünstig.“ Aber es ist nicht so einfach. Jede minute, die Behandlung verzögert, die Ergebnisse in 2m Gehirnzellen sterben. Obwohl das menschliche Gehirn hat etwa 100 Milliarden Gehirnzellen, verlieren Hunderte von Millionen von Gehirnzellen in einem kritischen Bereich des Gehirns kann eine verheerende Wirkung.
Während ich willkommen SCHÖN, die Entscheidung zur Erhöhung der Zeitrahmen für die Behandlung, insbesondere bei Patienten, die einen Schlaganfall, während Sie schlafen (wobei der Zeitpunkt des Ausbruchs ist unklar), es muss verstanden werden, dass dies nicht bedeutet, dass die Uhr angehalten hat und thrombectomy können jetzt verzögert werden, für Stunden, oder die Patienten können sicher verschickt werden, um entfernte spezialisierte Zentren.
Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass thrombectomy sollte durchgeführt werden bei einem neurochirurgischen oder in den Neurowissenschaften-Website, wie NHS England schlägt. In der Tat, nur 30% der Krankenhäuser in der bahnbrechenden Studie aus den Niederlanden, die Beweise dafür zu führen thrombectomy, hatte eine neurochirurgische Abteilung.
Im worst-case-Szenario für einen ischämischen Schlaganfall (eine perforierte Blutgefäß), die interventionistische braucht, um mit der situation umzugehen, auf der Website und auf einmal (das aufblasen eines Ballons in das Schiff zu stoppen, das Bluten oder, als letztes Mittel die Sperrung des Schiffes). Es gibt keine situation, in der Neurochirurgie wäre sofort möglich. Selbst wenn es war ein Neurochirurg, die mutig genug sind, um ausführen zu öffnen-brain-Operation an einem Patienten mit Thrombolyse, Sie würden nicht in der Lage sein, um fix eine punktierte Blutgefäß oder sogar das Loch.
Es gibt jedoch viele Indizien dafür, dass Schlaganfall-Behandlung ist Zeit abhängig sind und dass die transfers sind im Zusammenhang mit den schlechtesten Ergebnissen. Forscher in den USA fanden auch, dass überweisungen von einem anderen Standort wurden im Zusammenhang mit höheren Krankenhauskosten.
Der britische Demographie und Geographie erforderlich, die Schlaganfall-Behandlung erfolgt in der Nähe auftreten, wie möglich. Weit über die Hälfte der Bevölkerung lebt in ländlichen Gebieten, wo es keine thrombectomy-Zentren.
Die Entwicklung von thrombectomy ist ähnlich zu dem, was wir sahen in der Behandlung von Herz-Attacken vor 20 Jahren, und die Lektionen, die geteilt werden können. Die Daten, wird klar: thrombectomy durchgeführt werden müssen, so bald wie möglich zu Holen Sie sich die besten Ergebnisse. „Zeit ist Gehirn“, denn die Leute in den Beruf sagen.
Unerreichte Wirksamkeit
Die Wirksamkeit von thrombectomy steht außer Zweifel und ist von keinem vorherigen Therapie in der Schlaganfall-Medizin. Letztlich ist es das Wohlbefinden der Patienten sollte die Richtschnur für unsere Entscheidung. Für viele Patienten ist der schnelle Zugriff auf thrombectomy bestimmen den Unterschied zwischen Tod oder Behinderung und Leben ein normales Leben.
Die Anzahl der Hübe ist viel zu groß und nicht an Orten, an denen neuroradiologen arbeiten, so müssen wir die Entwicklung mehr Arbeitskräfte mit anderen interventionisten, wie Kardiologen.